Por favor llene todo lo que pueda de la siguiente forma. Excepto donde se indique, deje en blanco cualquier pregunta que usted no pueda responder. Podemos obtener más información sobre usted y su abogado posteriormente. Si usted está teniendo dificultades con esta solicitud, llame libre de cargos al 1-866-738-3817 y nosotros tomaremos su solicitud por teléfono.

Toda la información es estrictamente confidencial.
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Nota: Nosotros utilizaremos su número del Seguro Social para verificar cualquier otro derecho de retención en su caso por terceras partes

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Información sobre el Caso

Por favor díganos acerca de su demanda y los hechos acerca del accidente.

Fecha del Incidente

Lugar del Incidente,
Estados Inelegibles

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Tipos de casos que fondeamos
(No fondeamos casos relativos a Mala Práctica de Abogados ó Reclamaciones por Compensación a los Trabajadores)

  • Muerte Injusta Accidental
  • Accidentes de Aviación
  • Apelaciones
  • Asalto y Golpes
  • Accidentes de Automóvil
  • Accidentes de Bicicleta
  • Accidentes de Barcos
  • Lesiones por Quemaduras
  • Lesiones Químicas ó Tóxicas
  • Accidentes en la Construcción
  • Fondeo Sin Riesgo Para Firmas de Abogados y para Casos en Trámite
  • Mordidas de Perros
  • Reclamaciones de Estibadores
  • Reclamaciones de Marinos ó
    Marítimas
    (Ley Jones)
  • Mala Práctica Médica
  • Accidentes en Motocicleta
  • Negligencia en Asilos
  • Accidentes de Peatones
  • Responsabilidad en Edificios
  • Responsabilidad de Productos
  • Reclamaciones en Ferrocarriles
    (FELA)
  • Resbalones y Caídas

Describa el accidente

No fondeamos casos de lesiones de tejidos suaves ó por “latigazos ".

Describa brevemente sus lesiones

Cuentas Médicas en Curso*

Describa Cualquier Tratamiento ó Cirugía Recomendada

¿Le han hecho una cirugía?
Sí    No 

En caso afirmativo, ¿fecha?

Describa cualesquiera Condiciones Pre-existentes ó Lesiones Previas

¿Ha perdido el empleo?
Sí    No 

Durante cuánto tiempo

Monto de los Salarios Perdidos

INFORMACIÓN SOBRE DERECHOS DE RETENCIÓN PREVIOS

¿Alguna vez ha obtenido efectivo ó ha sido fondeado por otra compañía para este caso?
Sí     No 

En caso afirmativo, por favor liste TODAS las asignaciones contra este caso diversas a los derechos de retención de carácter médico y los honorarios de abogados

Nombre de la Compañía

Monto del derecho de retención

Fecha del derecho de retención

Por favor conteste las siguientes preguntas.

¿Alguna vez ha cambiado de abogados en este caso?
Sí     No 

¿Ha sido declarado en quiebra?
Sí     No 

¿Existe algo más que usted desearía que nosotros supiéramos acerca de su caso?

AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR LA INFORMACIÓN

El suscrito autoriza y les instruye para que liberen a un representante de Fast Funds, Inc. cualquier parte de mi expediente que esté relacionado con el incidente de ( Poner aquí la fecha del incidente).

Reconozco que entiendo los beneficios y detrimentos del fondeo no avalado con recursos. Además, reconozco que entiendo los efectos de divulgar los contenidos de mi expediente, incluyendo la omisión de los privilegios del producto del trabajo y de la relación abogado-cliente.

Gracias de antemano por su anticipada cooperación.

Sinceramente,

Nombre Completo

Fecha

  Al hacer clic aquí usted da a entender que ha leído y está de acuerdo con la Autorización para la Liberación de la Información. Usted debe marcar este cajón para que su solicitud sea procesada. Esto le conferirá a Fast Funds permiso para contactar a su abogado y revisar el expediente de su caso. Toda la información se mantendrá con carácter estrictamente confidencial.

Sugerimos que contacte inmediatamente a su abogado y proporcione a la firma la información necesaria para que pueda ponerse en contacto con Fast Funds.

La entrega de esta solicitud no garantiza que Fast Funds, Inc. ofrecerá fondear una parte de su caso ó que usted acepta cualquier fondeo que potencialmente le propongamos.

* Introduzca por favor el código de seguridad demostrado abajo:

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Mientras caminaba, fui gravemente lesionado al ser atropellado por un conductor ebrio. Sufrí una fractura en la pierna, fractura en las costillas y una lesión en la cabeza. Estuve incapacitado para trabajar así como para sostener a mi familia. En esa virtud, las cuentas empezaron a acumularse y tuve dificultad aún para cubrir mi tratamiento médico en curso. Estaba muy preocupado hasta que un amigo me recomendó que hablara a Fast Funds. En un día, ustedes me dieron la aprobación y recibí el dinero casi inmediatamente. Es maravilloso haberme despojado de una carga financiera mientras me recuperaba y esperaba el arreglo del accidente que sufrí.
Muchas gracias,
J.R.